行業(yè)新聞

國(guó)家飛檢來(lái)了，檢驗(yàn)是重點(diǎn)領(lǐng)域！

　　六部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，2024全國(guó)醫(yī)保專項(xiàng)整治正式啟動(dòng)。骨科、血透、心內(nèi)等仍為各級(jí)飛檢關(guān)注重點(diǎn)，最高法強(qiáng)勢(shì)入場(chǎng)，多部門(mén)監(jiān)管合力再度躍升。

飛檢聚焦六大重點(diǎn)領(lǐng)域

　　4月16日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作的通知》。

　　本次專項(xiàng)整治的工作重點(diǎn)與國(guó)家醫(yī)保局2023年下半年例行新聞發(fā)布會(huì)重點(diǎn)一脈相承，聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

　　聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。國(guó)家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照開(kāi)展自查自糾。

　　《通知》指出，國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。

　　自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來(lái)減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對(duì)象。

工作安排如下：

　　在國(guó)家層面發(fā)文之前，地方上已有動(dòng)作。

　　4月8日，甘肅醫(yī)療保局在甘肅省人民醫(yī)院召開(kāi)2024年甘肅省基金監(jiān)管飛行檢查蘭州啟動(dòng)會(huì)，標(biāo)志著2024年甘肅省基金監(jiān)管飛行檢查正式啟動(dòng)。

　　河北醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動(dòng)工作方案》，明確2024年飛行檢查聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)開(kāi)展擠占挪用醫(yī)?；饐?wèn)題專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)省對(duì)市、市對(duì)縣全覆蓋。

　　伴隨各地陸續(xù)啟動(dòng)2024飛檢，新一輪醫(yī)院大檢查已拉開(kāi)序幕。

最高法加入專項(xiàng)整治

智能化監(jiān)管成果已見(jiàn)

　　相較以往，本次醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)在多處迎來(lái)升級(jí)。

　　部門(mén)聯(lián)動(dòng)方面，從最初聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，到2023年邀請(qǐng)最高人民檢察院、財(cái)政部加入專項(xiàng)整治，2024年又邀請(qǐng)最高人民法院加入，行政執(zhí)法與刑事司法進(jìn)一步有效銜接。

　　根據(jù)近期“兩高一部”發(fā)布的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

　　伴隨懲戒標(biāo)準(zhǔn)明顯，針對(duì)欺詐騙保的震懾力再度增強(qiáng)。本次專項(xiàng)行動(dòng)還將聯(lián)合財(cái)政部門(mén)查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，同時(shí)要求各部門(mén)加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線索。共同構(gòu)筑綜合監(jiān)管、聯(lián)合整治的監(jiān)管生態(tài)。

　　數(shù)據(jù)賦能的重要性也在專項(xiàng)行動(dòng)中得到體現(xiàn)。

　　《通知》提到，要發(fā)揮好已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏?cái)?shù)據(jù)中的可疑線索，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。

　　在近期召開(kāi)的2024年全國(guó)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作會(huì)議上，“強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線” 也被列為重點(diǎn)之一。

　　根據(jù)官方披露，從人工抽單式現(xiàn)場(chǎng)審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實(shí)效性實(shí)現(xiàn)整體躍升。

　　2023年通過(guò)事中審核實(shí)現(xiàn)拒付23.24億元。2023年僅通過(guò)對(duì)“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開(kāi)展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。

　　國(guó)家醫(yī)保局介紹，2023年持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門(mén)共偵破各類詐騙醫(yī)保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)保基金11.4億元。

　　近年來(lái)，欺詐騙保逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向?；诙嗖块T(mén)聯(lián)合整治，以及智能化手段加持，醫(yī)保監(jiān)管的震懾力和精準(zhǔn)性全面提升，醫(yī)療市場(chǎng)將走向規(guī)范化發(fā)展。

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